战疫史志㊾访谈启示录｜王贵强：新冠肺炎诊疗方案两月修改7版 “人类不断更新对病毒认知”

封面新闻记者粟裕

新型冠状病毒肺炎疫情暴发后，国家卫健委于2020年1月16日发布了第一版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，指导医生临床诊疗。此后，专家组不断分析疫情形势和研究进展，在对前期医疗救治工作进行分析、研判、总结的基础上，及时对诊疗方案进行修订，到3月4日已修订至第七版。其中对疾病的临床表现、病例定义不断细化，对诊断流程不断优化和简化，使病例的临床管理更加科学。

国家卫健委专家组成员、北京大学第一医院感染疾病科主任、中华医学会感染病学分会主任委员。

国家卫健委专家组成员、北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强。

今年3月国家卫健委发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》，在传播途径方面，新版诊疗方案明确，在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境造成气溶胶或接触传播，这也意味着对于病毒的传播途径认识更深了一步。

“随着对新冠病毒感染的认识、诊疗经验的积累以及相关研究进展，卫健委及时组织专家对诊疗方案进行更新。”国家卫健委专家组成员、北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强参加了诊疗方案第五、第六和第七版的编写工作，在卫健委医政医管局组织下参与讨论更新临床诊断、治疗方法等。

王贵强长年致力于推动中国感染病（传染病）临床诊疗能力提升、学科建设和发展。2003年，北京SARS流行初始，王贵强立即建议医院门诊和病房医护人员在诊治发热患者时带口罩，注意个人防护。

当时他不仅负责SARS主诊和会诊工作，还承担了大量普通传染病重症患者的救治，因此获得北京市“抗击非典先进个人”称号，他所在的科室也获得了北京市“抗击非典先进集体”荣誉称号。

此次新冠肺炎疫情早期，作为卫健委新冠肺炎医疗救治专家组成员，王贵强在1月31日紧急赴安徽蚌埠和阜阳指导危重患者救治。此后多次参加卫健委、科技部等组织的有关新冠肺炎的各种讨论。

此外，他还受卫健委和外交部指派，多次向东盟、中亚、中东欧、阿拉伯联盟、拉美等140余个国家和地区介绍中国防控和诊疗新冠肺炎经验，解答各国关于检测、防控、诊断和救治等问题。并多次代表专家组参加国务院联防联控机制新闻发布会，向公众介绍最新诊疗进展，解答新冠肺炎中的热点问题。

封面新闻记者注意到，在新型冠状病毒肺炎诊疗方案七个版本中，从病原学、流行病学的特点，到临床表现、实验室检查、诊断、病例的发现和报告，以及治疗、解除隔离和出院后注意事项均有不同程度的变化，疾病名称也从"新型冠状病毒感染的肺炎"改为"新型冠状病毒肺炎" 。

新冠肺炎诊疗方案为何一再修改？每一版方案更新考虑哪些问题？近日，封面新闻记者专访王贵强，他表示新的疾病很多都是探索的，不能等方案完美出来了再发布，病人生命也等不及了。“原则上对治疗可能有效的，我们就要积极推动。”

王贵强在国务院联防联控机制新闻发布会上回答记者提问。

封面新闻：在新冠肺炎暴发不久，您作为卫健委新冠肺炎医疗专家组成员，第一时间在诊疗方面做了哪些工作？

王贵强：1月27日国家卫健委第一次召开病例讨论会，研判死亡原因，希望通过病例分析提炼疾病特点等。那时候从病例上看，这个病的特点就是低氧血症比较突出，白细胞淋巴比例低，这是在早期就能看到的特点。这些指标可以帮助判断疾病变重的风险，对早期干预降低病亡率很有价值。

此后，我作为国务院联防联控机制科技攻关组专家，多次参加有关新冠肺炎科学研究讨论，参与磷酸氯喹临床研究方案的设计和临床研究。

封面新闻：此后您还赴安徽一线指导新冠肺炎诊治的指导工作，在暴发初期有何新的发现？无症状感染者是否已经存在了？

王贵强：我是作为卫健委新冠肺炎医疗救治国家级专家组成员到安徽蚌埠和阜阳，指导当时三例危重患者的救治，通过和当地医生专家讨论，首先感觉到新冠肺炎发病年龄比较大，老年人居多，而且重症危重症也是老年人多。

而SARS是不分老少的，年轻人发病和病亡都占一定比例，进展也非常快。再有一点就是该病的传染性比较强，需要加强个人防控力度。从实验室检查方面，淋巴细胞减少比较突出。淋巴细胞减少提示免疫功能低下，可能导致病毒难以快速清除，同时需要注意后期合并细菌真菌感染的风险。

关于无症状感染者，早期对个别密切接触者进行了核酸检测，发现少部分核酸阳性，但无任何临床表现，其中大部分继续观察随访出现症状发病，其实属于潜伏期状态。但确实有少部分感染后一直没有任何自我感觉。

从传染病一般特点来看，出现无症状感染者不足为奇。无症状感染者没有出现疑似症状，所以病人不会自行去医院看病，但是非常重要的是传染源需要引起高度重视。因为当时发现例数并不多，讨论的意见是一定要进行隔离，在新冠肺炎防控方案里列出该诊断，指导防控。

封面新闻：您参与多版诊疗方案的讨论和确定，每一版诊疗方案更新是考虑哪些问题？在这诊疗方案中有过纠偏纠错吗？

王贵强：指南诊疗方案快速更新，实际是随着新的证据、新的经验、新的科学数据得出以后，我们把重要的对临床救治和诊断有指导价值的内容放进去，指导临床的诊断和治疗，同时修正一些原来不完善的地方。

比如核酸检测的标本采集，早期标本只是描述咽拭子，后来我建议采集鼻咽拭子，再后来建议最好采集痰液，这也是临床上发现核酸检出率比较低，我们提供研究数据给出的建议，有效提高检测的敏感性，提高检出率。

再比如，聚集性病例的定义没有明确，导致临床医生无法操作，直接影响诊断。后来我提出现在这个建议，即，聚集性发病是指如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。防控专家和临床专家都认可了，更新到现在的防控方案和诊疗方案。

在试用药物中，初步看到氯喹疗效数据挺好的，在第六版诊疗方案中就把氯喹加进去了。诊疗方案还增加了“出院后注意事项”，患者出院后，应继续进行14天自我健康状况监测，这其实就是防止“复阳”的病人传染。因为我们不断修改方案，实际跟一线一直在沟通。

封面新闻：每一次调整，您会有压力吗？

王贵强：会有压力，当然这些东西肯定是我们都是很慎重的一个调整，肯定要比较充分的证据。在这种非常时期，我们原则上对治疗可能有效的，我们就积极推动。

因为新的疾病很多都是探索的，你等方案很都完美的出来了，那病人就出问题了，所以现在客观说这种非常时期，我个人还是积极推动这些事情。

封面新闻：特效药目前有希望研发吗，临床应用是否会减少危重病例？

王贵强：特效药还在研发当中，一旦有效的抗病毒药物应用，会大大降低病亡率，这是一定的，但不是万能的，不是说用抗病毒药就一劳永逸或者什么都不管了。

因为一个病毒感染或者病原微生物感染，它启动了机体的免疫反应以后，抗病毒治疗只是把病因阻断了，但疾病仍然可能还会进展，因此我们强调综合治疗，氧疗等基础治疗措施，早期干预可有效降低病亡率。

另外，抗病毒治疗一般早期应用效果好，如果使用晚了其疗效可能就不会好。但新冠肺炎现在看来，抗病毒治疗可能需要更长的时间，甚至对重症和危重症患者全病程都需要抗病毒，因为从尸体解剖结果看，病亡患者肺脏内仍然可以看到病毒颗粒，研究也发现重症和危重症患者病毒存在时间确实长。这些问题都需要进一步研究。

封面新闻：2月13日，湖北省增加了临床诊断病例分类，对疑似病例具有肺炎影像学特征者确诊为临床诊断病例，以便患者能及早按确诊病例相关要求接受治疗。后来又取消了这个分类，您如何看待？

王贵强：临床诊断病例当时仅限于湖北武汉地区，由于当时核酸检测能力有限，不能对所有发热患者进行核酸检测，也就无法确诊，无法得到及时救治，增加病亡率的风险，同时由于检测试剂有敏感性的问题，可能检测不出而出现漏诊现象，为解决这个问题，在湖北武汉增加了临床诊断病例，使可能的新冠肺炎患者得到及时救治，将临床诊断的病例直接按新冠肺炎治疗，这是主要目的。

但临床诊断不是确诊病例，需要单间隔离治疗，直至核酸检测结果再进行更正。后来检测能力提高后，做到了及时检测诊断，并做到了应收尽收，这个特殊的分类就不再需要了，到第七版时就删去了“临床诊断”。这充分体现了疾病救治优先，尽管不完美，但可以在有限的条件下做到最好，目的就是有效降低病亡率。

王贵强在国务院联防联控机制新闻发布会上回答记者提问。

封面新闻：您一直倡导科技的产出及时地转化为临床救治方案，怎么理解？

王贵强：比如说抗病毒药物，这个病目前没有确切的抗病毒药物，一开始科技部就启动了一系列的抗病毒药物临床观察，基本都是已经上市的药物，其安全性有基本保障。待研究数据出来后就会组织专家进行讨论分析，若提示有效并安全性良好，在应急状态下，可以纳入诊疗方案，比如磷酸氯喹，初步数据证明有一定效果就及时写入诊疗方案，证据等级并不高，但希望能够救治新冠患者，降低病亡率。

此外如托珠单抗，通过前期研究发现该疾病有炎症因子的释放，白细胞介素-6增加，我们知道任何感染性疾病都可能有炎症因子风暴，需要及时抑制这种过度炎症，减少组织损伤，而初步临床治疗研究有一定疗效，所以托珠单抗写入诊疗方案。还有恢复期血浆治疗等治疗措施都是随着救治经验、科学数据的逐渐积累，把它完善在诊疗方案里面。

再就是制定监测预警指标，如果白细胞、淋巴细胞持续下降，乳酸持续增高，C反应蛋白（CRP）持续增高或者影像学持续进展等，这都告诉我们这个病人往重症发展，要及时进行相应干预。这些研究数据对新冠肺炎的诊疗是非常重要的技术支撑，也确确实实起到了非常重要的作用，使我们后期病亡率明显下降。

封面新闻：在这次新冠肺炎诊疗当中，我们留下了哪些好的经验？

王贵强：新冠肺炎是一个新发传染病，对于它的认识在最初很多都是不清楚的。结合以往的经验，包括SARS、MERS、禽流感等，制定了早期诊疗方案。目前来看，一是落实早诊早治，实际上所有疾病都有这一条，通过早诊早治降低病亡率。

二是分类分层救治，最早提出轻型、普通型、重症、危重症，根据不同的类型采取分门别类的救治方法，使轻型的病人得到观察和治疗，将更多的医疗资源留给重症和危重症。

三是充分、早期、有效的氧疗，因为这个疾病主要是累及肺脏，所以我们强调不同层次的氧疗，从鼻导管吸氧到无创到有创，是一个递进的过程，目标就是有效的氧疗。

四是根据病理解剖的发现，及时更新救治方案，针对支气管内粘液栓等积极采取措施，改善了患者预后。

封面新闻：人类战胜新冠肺炎病毒后，病毒彻底消失还是会反复流行？

王贵强：新冠病毒是否会常态化流行，现在无法下定论，因为有诸多问题尚无答案。新冠病毒是否有中间宿主？由于人类长期携带传播这种概率并不高，如果中间宿主是穿山甲，阻断了传染源就不会再造成大传播，但是如果还有其他我们不知道的中间宿主的话，或和人类密切接触的宿主动物是中间宿主，那有可能反复流行。

第二个是病毒变异的问题，目前看病毒的变异率不是特别高，所以它疫苗可能会有效，如果将来变异率高的话，很容易造成所谓的这个适应性过程，存在的时间就会长，疫苗也可能无效。

另外，新冠病毒传染性很强，目前全球各国防控力度不同，不能一盘棋来做防控，就会造成此起彼伏这样一个状态，那就会形成一个反复流行，甚至小范围爆发。

封面新闻：此次新冠肺炎疫情暴露出感染科人员、场地、设备均严重不足等，经历了SARS疫情之后，为何感染科还是较为薄弱？感染科的建设该如何发展？

王贵强：中国感染学科面临的现状是平时没有传染病大流行，感染科不受重视，传染病一来，又显得难以招架。SARS过后的17年间，很多医院的感染科基本没有发展，所以这一次也给我们教训。

目前，没有必要再大规模建立新的传染病专科医院，但重要的是，要将现有的传染病专科医院往综合医院方向转变，加强这些医院的综合救治能力。而传染病专科医院的一大优势在于，拥有符合传染病收治条件的隔离病房。我认为，在综合医院要建设具有收治传染病能力的负压病房，解决传染病救治的问题。

从这次新冠疫情可以看出，国家需再次重视感染科的发展，感染学科的发展应回归到“大感染学科”建设的路径上来。感染学科的发展要“平战结合”，感染科医生除了要会看肝炎、结核病，还要培养诊治各类非传染性感染性疾病的能力。同时，感染科医生要介入临床微生物病原诊断和院感防控，通过三位一体的模式发展“大感染学科”，在面对突发疫情时能及时应对。

参考文献：

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》

《新型冠状病毒肺炎病例临床路径_第二版》北京医学

《新冠肺炎诊疗方案治疗药物信息汇编（第一版）》中南医学