2月19日中国政府网发布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），这是我国首部医保基金监管法规。《条例》明确了定点医药机构的七种“套取”行为和四种“骗取”行为，将分别处以所涉医保基金数倍罚款，以增加检查频次、暂停基金结算等手段，约束定点医药机构对医保基金的使用。对于参保者个人将医保凭证交他人冒名使用等行为，《条例》明确，这将受到暂停费用联网结算等处罚。
去年底，媒体曝光安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，国家医保局等部门发文在全国范围开展定点医疗机构专项治理，集中打击欺诈骗保问题，引发社会高度关注。我国拥有全球最大的医疗保障网，维系这张巨大“安全网”的是十数亿参保人员共同缴费形成的医保基金。但骗保和套取基金的行为防不胜防，医疗机构“挂床住院”“开大处方”和引导使用贵药特药的行为时有发生，消耗大量医保基金；一些参保人员也有意或无意参与“套取”医保基金。2020年，仅在国家医保局的专项治理和飞行检查中，查处的违法违规医药机构就达39万家，追回的医保资金达223.1亿元，一些隐藏的漏损亦不在少数。
此次《条例》明确建立全国统一的医保信息系统，通过共享数据，消弭跨统筹区域的信息断层。我国医保统筹层次较低，尤其是城乡居民医保多为市级以下统筹，一些不法分子利用统筹地区之间经办机构信息系统不对接的罅隙，多地参保、重复就医，套取医保目录药品尤其是特慢病高价药品和高值医用耗材，转手倒卖，谋取不义之财。此次《条例》明确在确保信息安全的前提下，各地共享医保数据，查漏稽核法网更密实，稽查情报反馈更及时。
2021年是新一轮医保制度深化改革的起始年，随着门诊共济保障和异地结算全面推行老百姓跨统筹地区看病，住院和门诊都能直接结算，“看病难”的问题得到进一步改善；医保目录管理继续完善，质优价值高的药品、器材不断纳入，老百姓就医用药质量将持续提高。然而，也应当清楚看到，随着老年人口比例持续升高，医保基金支付压力将不断加大，要想满足人们对更好质量医药服务的需求，在当前减税降费的大环境下，唯有提高医保基金使用效率。《条例》的罚则告诫不得诈骗套取“保命钱”，同时也警示人人要自律，不做溃堤之蚁，共同筑牢医疗保障“安全网”。
（文丨中国社会科学院社会发展战略研究院副研究员 张盈华）
（编辑 张慧彬）
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